ゼロ絶対的手術適応はほぼゼロ

　「かれこれ25年間、私はアキレス腱断裂の治療で手術をしていない。あらゆる症例で保存療法に取り組み、全例に適応できるという手応えをつかんでいる」。東邦大学佐倉病院整形外科教授の古府照男氏はこう言い、「アキレス腱断裂の標準治療が保存療法」と言うばかりでなく、「すべてを保存療法で治療すべきだ」という考え方に踏み込む。

　アキレス腱は、下腿の腓腹筋とヒラメ筋の腱で、人体で最大の腱。踵を挙げたり、地面を蹴って走ったりするのに欠かせない重要な運動器官だ。アキレス腱断裂は、主にスポーツを原因として腱に強い張力がかかった時に、文字通り切れてしまうもので、30代から50代にかけての年齢層に多発する。

　この100年間余り、アキレス腱断裂の治療の主流は、腱の切れた端同士を縫い合わせる「端々縫合術」、皮膚を切開せずに腱を皮膚の上から縫合する「経皮縫合術」といった手術療法だった。脚を固定して腱の再生を促す「保存療法」も行われていたが、ボトルネックは再断裂の高さだった。手術を行えばおおむね再断裂率は2％から3％程度に収まるのに対して、保存療法では10％台に跳ね上がっていたのだ。

　しかし、古府氏は、「欧米の試験によって、再断裂率、癒着、創傷感染などの詳細なデータが分かってきた。確かに既報の通り保存療法の再断裂は多かったのだが、癒着や創傷感染を見ると、保存療法でほとんどゼロだったのに対して、手術では2ケタの頻度で認められることが分かった。新しいデータを見ていくと、保存療法の総合的な評価は手術を上回るのではないか」と話す。

再断裂率を装具の工夫で抑制

　さらに、古府氏は「装具の改善により、再断裂率は大幅に低下することも分かってきた。私はここ約25年の間に400例近くを保存療法で治療してきたが、再断裂は4例にとどまっている。保存療法を丁寧に行えば、再断裂の頻度を抑制できそうだ」と説明する。古府氏が使用する脚部固定の装具は、単なるギプスのようなものではない。底屈の状態（爪先立ちの形）で足を固定できるようになっており、治療の進展に合わせて角度を調整できる。現在、アキレス腱断裂の保存療法向けに装具を作るメーカーは全国に存在し、関心のある医療機関ならば取り組める。

　古府氏は「もはや絶対的な手術適応となるアキレス腱断裂はないのでは」と想定する。例えば、トップアスリート選手は早期復帰を希望するために、保存療法は適さず、多くの場合は「絶対的な手術適応」と見なされている。しかし、「意識の高い選手こそ装具のコンプライアンスが高い。確実に治療に専念してもらえるので、10週間で確実に腱を再生できると考える。むしろ保存療法に向いている」と古府氏は言う。また、再断裂例も保存療法で対応可能という。急性とは異なるものの、古府氏は従来ならば絶対的な手術適応とされた、受傷から時間の経過した陳旧例も15例ほどを保存療法で治療してきた。

　古府氏は、海外の報告や自験例を検証した結果、「知的障害でどうしても装具を外してしまうといったごく少数のケースを例外とすれば、ほぼすべての症例に対して保存療法で治療した方が治療成績は良いのではないか。患者が手術を希望したとしても、私は保存療法を薦めている」と話す。

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［あおぞら整骨院］コメント

整骨院でも

経験、知識による、それぞれの考え方、治し方があります。

あとは、料金です。

例えばこれで言うと

手術では費用はどれ位かかって、保存療法ではどの位かかるかが気になるところです。

勿論、治療期間や完全に治るのか後遺症は、なども気になるところですが。

整骨院でも

外傷を治すという目的（健康保険対象）があって、そこに、慢性痛や傷病などが混じってきます。

つまり、施術範囲を超えるもの（慢性痛や傷病）は実費、

特別な施術（特殊な技術を勉強習得し、治せる）は実費、

ということになります。

当然、疲れからくる肩凝りや腰痛は実費です。

実費は自由診療なので各整骨院で料金が違います。

事前に確認するとよいでしょう。

あと、自分の症状の治療ができるかどうかも確認しておきましょう。

存在絶対的手術適応は確実に存在する

　大阪医科大学整形外科講師の安田稔人氏は、「急性のアキレス腱断裂に対する保存療法は、治療成績が向上し、今や一般の人であれば全例を保存療法で治療してもよいと言えるまでになった。今後、患者からの理解を伴いながら、保存療法はますます広がってくる。残る問題は "絶対的手術適応"が何なのかという点だ」と語る。

　国内においては、アキレス腱断裂の治療としては今も手術が基本だ。市中の医療機関で行われる治療の半数以上は手術と見られる。一方、日本整形外科学会が2007年に出した『アキレス腱断裂診療ガイドライン』では、手術と同等の推奨度で保存療法が盛り込まれた。手術を基本としてきた医師にとっても、患者説明の中では保存療法について触れずにはいられなくなっている。多くの医師にとっては、患者の希望に沿って治療方針を決めるのが、アキレス腱断裂治療の方向となっている。

　ここで問題となるのは、患者が保存療法を希望したとしても、医師の方で手術を薦めるべき、絶対的手術適応があるかどうか。安田氏は、「私自身は、絶対的手術適応はいろいろとあるのではないかと考えている。インターネットで議論できるということであれば、絶対的手術適応についてぜひとも先生方のご意見を伺いたい」と言う。

トップ選手の治療方針で賛否

　意見が分かれるケースの1つが、トップアスリートのアキレス腱断裂。安田氏は、「トップアスリートにとって、『数カ月先までに腱が再生されて、競技に復帰できる』という説明をしても、それは意味をなさない場合がほとんど。プロにとっては、早期の競技復帰が重要で、選手生命にもかかわるのでやはり手術を行って、腱の補強を行うことが大切。腱に対して高い負荷がかかり、再断裂の恐れもあるので手術の絶対的な適用になる」と説明する。

　また一方で、10代、20代のアキレス腱断裂は絶対的な手術適応とする考え方も成り立ち得るという。安田氏は「年齢が若いうちは、活動的なので、アキレス腱にかかる負荷も高くなる。そのために、手術によって縫合を施して再断裂を防ぐことが重要と考えられるから」と説明する。ただし、安田氏自身は、若年層のアキレス腱断裂は病的な変化を伴っている場合が多く、むしろ保存療法で時間をかけて治療すべきと考えている。多くの場合、家族性高脂血症が背景にあるという。

　安田氏は、「どの時点の治療成績を評価するかが重要になる。直ちに手術を行い、体重をかけられないながらも断裂の直後から足を動かせる治療を良しとするか。10週間で腱を再生させて、癒着や創傷感染の少ない保存療法を良しとするか。1年後で見て、再断裂の少ない治療を良しとするか」。そうした条件の中で、絶対的手術適応は存在しており、すべてを保存療法で行うわけではないというのが、安田氏の立ち位置だ。

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あおぞら整骨院では

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